Läkaren om att operera ut nätet: "Kan göra mer skada än nytta"

Efter reklamen: Maria: "I Sverige går det ju inte att få hjälp"

"Åh, jag skrattade så att jag kissade på mig." För många är det bara ett uttryck för ett rejält gapskratt. För andra är det en verklighet som är ordentligt handikappande. De söker hjälp hos den svenska sjukvården – en hjälp som för vissa har blivit katastrofal.

Varje år opereras flera tusen kvinnor mot urininkontinens i Sverige. De flesta operationer sker med en så kallad slyngplastik. Ett mjukt nätliknande plastband opereras in via ett snitt i slidans främre vägg och läggs som ett stöd åt urinröret. Det finns tre olika varianter av slyngplastik. Vid TVT kommer bandet ut ovanför blygdbenet. Vid TVT-O och TOT kommer bandet ut vid ljumskarna. Operationen är enkel att genomföra, patienten får oftast bara lokalbedövning och kan åka hem efter ett par timmar.

Ökad livskvalitet – eller livslång smärta

De flesta som genomgår operationen blir nöjda och kan börja leva ett aktivt liv igen. Men det finns ett förhållandevis stort antal kvinnor som det talas tyst om. Kvinnorna som i stället för ökad livskvalitet kan få leva med livslång smärta på grund av operationen.

Hade så ont att hon inte kunde sitta

Lillemor: "Det går inte en dag utan att jag ångrar min operation"

Innan slyngplastiken började användas i slutet av 1990-talet, gjordes öppna bukoperationer som bland annat krävde fler vårddagar. Redan 2007 kunde man läsa i Läkartidningen: ”Få men potentiellt svåra skador efter intravaginal slyngplastik”. Ändå genomfördes förra året över 3 000 operationer med tekniken i Sverige, vilket var 82 procent av alla inkontinensoperationer.

– Vissa länder har förbjudit metoden. Min uppfattning är att det är en väldigt bra metod om man gör det på rätt person. Många tusentals kvinnor har fått hjälp att få tillbaka ett aktivt liv och en mycket bättre livskvalitet. Jag är rädd för att det ska bli ett ramaskri och att slyngplastiken ska förbjudas även här, säger Eva Uustal, överläkare och docent i gynekologi och obstetrik vid Linköpings universitetssjukhus.

LÄS OCKSÅ: Gynekologen: "Slyngoperation är den bästa metoden vi har"

Nätet som används vid inkontinens är av ett välbeprövat material som används även vid ljumskbråck och bukväggsbråck, berättar hon.

– Däremot är det viktigt att det görs en ordentlig utredning innan man bestämmer sig för en operation. Det är inte en operation man bör göra om man bara har lindriga problem. Boten får inte vara värre än soten, så att säga. Det måste finnas en viss grad av besvär, alltså att man är så pass påverkad i sin vardag att man är villig att ta risken för att det kan bli lite svårare att kissa, att nätet tittar ut i slidan och sådana saker. Det måste göras tydligt att det inte är någon enkel behandling som alltid går och blir bra.

Fler komplikationer med TOT och TVT-O

Det förekom ibland att man råkade skada urinblåsan vid TVT-operationer. Då började man i stället att föra ut banden vid ljumsken enligt TOT- och TVT-O-metoden. Risken att skada urinblåsan är mindre, men effekten mot inkontinens på lång sikt är något sämre plus att en del kvinnor har fått problem med svår smärta i ben och ljumskar efter operationen. Banden som går genom ljumsken är dessutom svårare att ta bort om besvär uppstår, bland annat för att de går genom flera känsliga muskler och nerver till benen.

Numera blir det väldigt få komplikationer vid TVT, menar Uustal, och det görs alltid en cystoskopi efteråt då urinröret och urinblåsan undersöks med ett särskilt instrument, ett cystoskop, där man kontrollerar hur bandet sitter.

Opererar kvinnor från hela världen

Amerikanske läkaren: "Metoden borde förbjudas omedelbart"

Varför görs fortfarande TVT-O och TOT om de medför svårare komplikationer?

– Jag tror att en anledning kan vara att de går snabbare att göra, det krävs till exempel ingen cystoskopi efteråt. Även om det bara är några få på flera 1 000 som får svåra komplikationer är min uppfattning att man ska använda TVT-metoden i första hand.

Samma nät som används vid slyngplastik – men betydligt större sådana, används även vid operationer av prolaps, framfall. Många svåra komplikationer hos de patienterna gjorde att Eva Uustal tog initiativ till att en större kontroll skulle göras av vilka som får sätta in näten. 2022 beslutade Socialstyrelsen att ingreppen ska tillhöra NHV, nationell högspecialiserad vård, och endast tre universitetskliniker får sätta in nät vid framfall.

Svårt att få hjälp inom specialistvården

När det gäller att sätta in näten vid urininkontinens finns dock ingen begränsning av vilka som får utföra ingreppen. Däremot är det enligt Socialstyrelsens beslut endast tre universitetskliniker, Skånes universitetssjukhus, Karolinska universitetssjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset, som får ta bort eller klippa upp slyngorna. Många kvinnor vittnar om svårigheten att få hjälp med detta. Eva Uustal svarar på varför.

– Om man söker på grund av smärta är det viktigt att utreda vad det är som gör ont. Man kan få smärtor av andra orsaker än bandet. Det är därför en kvinna inte bara kan säga ”jag har ont, ta bort bandet så blir jag bra”. Det är i sig en inte helt riskfri operation, risken finns att inkontinensen kommer tillbaka och att det dessutom kanske inte alls hjälper om smärtorsaken är någon annan.

– Man kanske känner sig ifrågasatt om man själv är övertygad om att det är nätet som är boven i dramat. Men nu finns möjligheten att ta bort banden på de tre NHV-centra. Det är bra att den kompetensen centraliseras på få ställen som både kan göra utredningen innan operationen och sedan utföra själva operationen, ibland tillsammans med ortoped och urolog. Sedan finns det specialiserade centra bland annat i England som hävdar att de för betalning kan lösa alla problem att ta bort banden. Jag ifrågasätter det som en vinstdrivande verksamhet, man kapitaliserar på mycket sårbara personer.

Går det att få nätet borttaget i sin helhet på de svenska specialistcentra?

– Man kan ta bort det i sin helhet men det är svårare att ta bort de nät som sitter i ljumsken. Den typen av operationer kan medföra att man skadar muskler och nerver i det området och därför är man väldigt försiktig med att operera där. Risken är att det gör mer skada än nytta.

Vissa verkar inte ha blivit informerade om riskerna med operationen, utan endast fått höra att det är ett enkelt och riskfritt ingrepp. Vad tänker du kring det?

­– Det finns en bra nationell patientinformation som alla svenska kliniker bör använda. Sen är det alltid en balansgång hur ovanliga komplikationer man ska informera om. Om du får reda på att det finns en risk på en av 10 kanske du tänker till. Men om risken är en på 100? En på 1 000? En på 10 000? Människor är olika här, en del vill ha all information och andra säger: bestäm du, gör det du tycker är bäst. Man kanske inte heller har tålamod att ”läsa det finstilta”. Viktigast är att vi läkare ger individualiserad rådgivning utifrån varje patients personlighet och försöker balansera informationen och göra mest nytta och minst skada, säger Eva Uustal.

Foto: TT/Shutterstock, privat